龙江中医药:怀孕时胎儿受的病,生下有5种表现

2019-09-16 16:16 来源:龙江中医药 浏览:169

怀孕时胎儿受的病,生下有5种表现

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I导读关于胎病,历代医家多有论述,然实际运用案例和具体的方药剂量则少有记述,本文作者化繁为简,将常见胎病分为五种类型,又附诊治案例,可资参考。(编辑/魏甲奇)

“胎病论”浅议

作者/倪际外

  

胎病,顾名思义是阐述胎儿在胎内受某些因素影响,致生下即现病态。早在《素问·奇病论》便有“胎病”的论述,提示胎孕时期对小儿健康的影响。《幼科全书》、《幼科发挥》称之为"胎疾"。至清·陈复正《幼幼集成》,又作了整理、补充,始形成了较为全面的“胎病论”。


历代诸家所述的胎病包括了不啼、生下吐、二便不通、胎寒、胎热、胎毒、胎惊(痫、搐)、盘肠气、不乳、胎黄、胎肥、五软五硬、天钓、内钓等,理法方药具全,为后世中医儿科开拓了先河。其中“不啼”,系指新生儿窒息,即古人所谓“梦生”。目前抢救窒息多在产科进行,而本文所涉及的“不啼”,是指抢救复苏后又出现者。


笔者认为,胎病诸症状单独出现者较少,而往往是多种并见,临床上难以区分其主次,因而诚如中医各科,也要按“同病异治”和“异病同治”的辨证论治原则来处理。纵观前贤所述,似感繁杂,有归纳分型之必要。为了删繁就简,根据个人临床体会,认为把它分为五个类型较为妥当。但基于体质因素,小儿的稚阴稚阳及易实易虚、易热易寒的生理病理特点,病情变化错综复杂,往往多型相兼,虚实并存,寒热互见,务须临证时权衡变化。兹分述于下:


(一)胎中蕴热


主证:面赤目闭多眵,呕吐污物痰涎,二便不通,肚腹胀满,哭吵惊叫,舌质深红,苔厚,指纹紫滞。


分析:孕母过食辛热,或患热病,传予胎儿,或胎儿产时吞入羊水污物,邪热蕴积于内,致脏腑升降失常,气化不宣,内动心火,故面赤目闭多眵、呕吐、二便不通、肚胀满、哭吵惊叫;舌深红、苔厚、指纹紫滞也为内热蕴结之候。


治则与方药:清热泻火、通腑利尿。方以八正散加槟榔为主。(方略)。

八正散是清热泻火、通调二便之效方,加槟榔则导滯之功尤著。血热者加生地、丹皮清热凉血;呕吐甚者加姜半夏降逆止呕;肌黄加绵茵陈、郁金清热利湿退黄。(病例略)


(二)血淤气滞


主证:皮肤青紫或暗红,哭声不扬,二便不通或通而甚少,呕吐,心跳不规则,舌暗红,苔厚,指纹紫滞。还常见有白睛溢血、牙关紧急似噤、吮乳不顺之征。


分析:多见于胎盘、脐带因素所致(如前置胎盘、胎盘早剥及脐带扭转、打结、绕颈、受压、脱垂、腐烂、过短等),娩出后的青紫型窒息者。盖脐(神阙)属任脉,“任脉任一身之阴”,血属阴,而“血为气母”“气为血帅”,二者相辅相成,运行全身气血,维持人体正常生命活动。胎盘、脐带异常,势必血淤气滞,致脏腑功能失调,心血淤阻故皮肤青素或暗红、心跳不规则;升降失常故二便不通调,或上逆作吐;肺气不宣故哭声不扬;舌暗红、苔厚、指纹紫滞亦为血淤气滞之征。


笔者通过十余年的临床观察,发现胎盘、脐带异常的新生儿常具有典型的症状——白睛溢血和牙关紧急,似乎是一个综合征。白睛溢血通常呈暗红色,环绕黑睛外缘成“(”或“(   )”形,约0.5~1毫米粗,2~5毫米长,严重者则形成不规则的斑块或两目皆有。牙关紧急系指儿吮乳时有似噤口之感,以指探之,上下牙关紧卡,间又放松,有异于新生儿破伤风之牙关紧闭不松。此易致乳母乳头破碎及乳痈。


陈复正《幼幼集成·脐风论证》谓脐带“八脉九窍,经纬联络,为真息往来之路,坎离交会之乡,所以谓之命蒂。”胎盘、脐带异常,血淤气滞,经络脉隧受阻,营卫不通,筋脉拘急,故牙关紧急似噤;而肝藏血,开窍于目,肺主气,白睛属肺,气血淤阻,故逼白睛络脉溢血。


治则与方药,活血行气为主,兼以通腑、开噤。以丹芍汤(自拟方):丹参5克,赤芍3克,郁金2克,大黄1.5克,木通2克,僵蚕3克,槟榔1.5克。


方取丹参、赤芍、郁金活血祛淤行气,大黄破淤通腑逐秽,槟榔行气消滯,木通利水通气活血,僵蚕开噤,诸药配合,共奏活血、行气、通腑、开噤之功。舌质绛加丹皮凉血活血;呕吐甚加姜半夏止呕;青紫严重加红花、桃仁、川芎增强疗效;痰多加胆南星、牛黄化痰;舌质不甚红,加桂枝通经络活血。


病例:林男,出生8小时。


一诊:过月产儿,娩出后严重窒息,就地抢救效果甚差,遂送到公社医院,即给氧,良久稍会啼哭,但断续不扬,邀我诊治。症见神志昏糊,吟声阵作,皮肤紫暗,二便未解,肚腹稍胀,肺部闻及痰鸣音,白睛溢血,瞳孔对光反应迟钝,舌暗红,指纹紫滞。证属血淤气滞,升降失司,痰迷心窍。


治以活血行气、通腑逐秽、化痰开窍。


丹参6克,桃仁2克,赤芍3克,郁金2克,大黄2克,槟榔2克,木通3克,僵蚕2克,牛黄0.3克(冲)。


二诊:昨诊后已停给氧。药后排胎粪甚多,神志清醒,啼哭声大,皮肤转红活,能吮乳,肺痰鸣音减少,唯手足心仍紫暗,尿少,舌深红,苔略厚。


前方取效,勿庸更辙,照之出入:丹参5克,桃仁2克,赤芍3克,郁金2克,木通3克,僵蚕2克,车前子6克(包),牛黄0.3克(冲)。


三诊:症递减,唯胎粪未尽,尿仍少,时曲腰而啼,复以上方加理气药,服后全愈。


(三)寒凝气滞


主证:面色淡红,环口青黑,手足温和,呕吐,大便青稀,腹胀腹鸣,曲腰而啼,舌淡红,苔薄白,指纹淡青滞。


分析:多因胎禀不足并产后感寒诱发。脾胃虚弱,复为冷气所侵,气机凝滞,故面色淡红、手足温和,升降失常,故呕吐,寒为阴邪,性主收引,寒凝气滞,阳气不通,气血受阻,故腹冷痛、曲腰而啼、腹胀腹鸣;青色黑色主寒主痛,故便青稀、环口黑;舌淡红、苔薄白、指纹淡青滞亦为脾胃虚弱、寒邪凝滞之征。


治则与方药,健脾散寒、理气止痛。以《医宗金鉴·幼科》香苏饮合钱氏钩藤膏加减:紫苏2克,厚朴2克,陈皮1.5克,姜半夏2克,茯苓6克,枳壳1.5克,木香1克,制乳香1克,制没药1克。


方用紫苏发表散寒、行气宽中,厚朴、枳壳行气导滞,陈皮、半夏理气止呕,茯苓健牌补中而不壅滑,木香行气止痛,乳没散寒止痛,合而共奏健脾散寒、理气止痛之效。腹鸣而频排气者加乌药顺气降逆、散寒止痛;兼见血淤者加川芎、赤芍活血止痛。


病例:张 女,出生7天。


早产儿,脐带绕颈、轻度窒息史,产后受凉颇久。常曲腰而啼,哭时肢冷,环口青黑,呕吐,大便青稀,腹胀腹鸣,频转矢气,白睛溢血,吮乳时咬母乳头,手足心略青紫,舌淡红,苔薄白,指纹淡青滞。


此寒凝气滞腹痛,治以健脾散寒、理气止痛,兼活血法淤。


苏梗2克,木香1克,制乳没各1克,乌药2克,姜半夏2克,陈皮1.5克,茯苓5克,厚朴2克,赤芍3克,川芎1克。


一剂即安。


(四)肝风内动


主证:烦躁不宁或尖声哭叫,惊惕,抽风,前囟或肿突,舌质多深红,指纹青紫滞。


分析:常见于早产儿、胎盘或脐带因素及产伤。孕妇恣食辛热或为七情所伤,传予胎儿,子乘母气。血淤气滞致气血逆乱,“气有余便是火”,更兼新生儿经脉未盛,肝常有余,易动血生风,或难产滞产损伤及脑,故烦躁、尖声哭叫、惊惕、抽风,火上攻于脑,故囟门肿突;火郁于内则舌质深红指紋青紫紧惊之征。


治则与方药治,以清热凉血、清心开窍、平肝息风。以羚羊钩藤饮加减。


生地5克,丹皮5克,羚羊尖0.3克(磨冲),牛黄0.3克(冲),白芍5克,僵蚕3克,钩藤5克,胆草1.5克,甘草1克。


方以羚羊钩藤饮凉肝息风,僵蚕平肝息风止痉,牛黄开窍豁痰、定惊息风,胆草清肝泻火,诸药配合,对肝风内动有良效。痰多加石菖蒲、天竹黄、胆南星化痰开窍;便秘加大黄攻下泄热;皮肤淤血点加犀角(磨冲),与丹、地、芍合成犀角地黄汤以清热解毒、凉血散淤;肌黄加绵茵陈、郁金清热除湿退黄。此型证情多属急重,当审其痰、热、风惊之主次轻重严谨用药。


病例:蔡男,出生17小时。


难产儿,娩出前胎粪已污染胎盘、脐带,后未续排胎粪,尿甚少,频惊惕,两度抽风,面色紫暗,右顶骨部血肿,囟门稍肿突,舌质深红,苔白厚,指纹青紫。


气血逆乱,郁而化火,更兼难产,动血生风,治以清热凉血、平肝息风、通腑泄热。


生地5克,木通2克,胆草1克,丹皮3克,羚羊尖0.3克(磨冲),钩藤3克,僵蚕2克,大黄1.5克,槟榔1.5克,茯苓5克,车前子5克(包)。


服一剂,抽风止,二便通,诸症悉除。


(五)阳气衰微


主证:皮肤苍白或灰暗,不哭或哭声甚微,肌肉松弛,身冷,不乳,心跳缓弱或不齐,舌淡,苔薄白,指纹淡红或不显。若伴见嗜寐、呼吸微弱不匀、鼻翼微煽、鼻唇青、口含白沫、喉有痰声,提示新生儿肺炎。倘兼全身冰冷、四肢或臀部肌肉硬肿,则为新生儿硬肿症;更有出现昏迷、口鼻气冷、抽掣无力、似搐非搐,则为“慢惊风”,多提示新生几颅内出血或其它中枢神经紧统疾病的危重型。


分析:多见于母体虚弱者、早产儿及产伤等。气候寒冷及受凉易促使症情恶化。胎儿禀受于气不足,娩出后阳气必衰,心气推动、肺气敷布能力低下,故皮肤苍白灰暗、肌肤松驰、身冷、不哭或哭声低微、不乳、心跳缓弱不齐;舌淡、苔薄白、指纹淡红或不显亦为虚寒致气血不荣之侯。


如实邪闭肺(包括羊液吸入),则肺气失于宣降,更兼禀受肺气不足,故呼吸微弱不匀、鼻翼微煽;心肺气虚,血行淤阻,故鼻唇青;肺脾肾虚,水液代谢失调,聚而成痰上泛,故口含白沫、喉有痰声;痰闭心窍,故嗜寢。若复受寒冷,寒凝气滞,阳气不布,周身失其温煦,营卫雍滞,气血不运,则全身冰冷、肌肉硬肿。


倘脾肾阳衰极度,土弱木乘,肝木无制,或火不生土,阴霾四布,纯阴无阳,则更会兼见口鼻气冷、沉睡昏迷、抽掣无力、似搐非搐等危候,预后多属不良,应尽量争取中西配合抢救。


治则与方药,益气回阳为主。以参附汤加味。


党参5克,熟附子2克,桂枝1.5克,灸甘草1.5克。并用热水袋给患儿缓缓加温。


方以参附汤益气回阳,桂枝温经通阳化气,灸甘草益气并调和诸药。合而用之,速能振复阳气。气虚甚者加黄芪补气升阳;嗜寐、口含白沫、喉有痰声加僵蚕、胆南星、石菖蒲、郁金以化痰开窍;鼻煽加杏仁、麻黄平喘,麻、附并用,发中有补,表解喘定,无损于阳;如见硬肿,原方加黄芪、二苓、泽泻利水消肿,助以热水袋复温,标本兼顾,取效甚捷。如系“慢惊风”,则应视其膊、肾阳衰之主次,予理中汤或固真汤。(方略)


病例:倪男,出生13天。


病史:系七个月早产几,体重1.5公斤,娩出后面色苍白,时而灰暗,目不睁开,呻吟不已,反应低下,口含白沫,呼吸微弱而断续不匀,就诊于我,诊断为未成熟儿、新生儿肺炎。因症情严重,急转省x医院,诊断相同。经住院治疗12天,无明显好转,家属丧失信心,自动出院,又来诊。


一诊:面色晄白,不乳不啼,吟声时作,全身冰冷,反应低下,口角有痰沫,呼吸微弱不匀,体温(腋下)34.5℃,心率120次/分,肺部听诊不满意,舌淡红,苔薄白而润。


阳气衰微,邪复闭肺,迁延日久,恐致慢惊,急需补气回阳、温中化痰。


党参6克,熟附子2克,干姜1克,茯苓6克,淮山6克,僵蚕3克,炙甘草1.5克。日进两剂,并用热水袋加温。


二诊:已醒一次,口角痰沫消失,但仍不啼不乳,体温(腋下)35.7℃,心率136次/分。病重药轻,前方加黄芪5克。日进两剂,仍嘱加温。


三诊:神志稍清醒,已能吮乳啼哭,余症亦均有所减,唯哭声尚微,肌黄,体温(腋下)36.20℃,心率140次/分。上方去干姜予之。


四诊:症递减,舌质转红,苔白厚,喉有痰声,大便青稀。脾胃虚弱,致生痰湿,治以健脾除湿化痰。


党参6克,白术3克,茯苓6克,淮山6克,法半夏3克,僵蚕3克,胆南星1.5克,石菖蒲2克,绵茵陈5克,炙甘草1克。


其后五天,照此方随证化裁,共治疗9天,计服药11剂,诸症悉除,患儿康复。今已周余岁,发育中等,尚少羁病。


结语:拙文就婴儿初诞及窒息复苏后的常见症状的辨证施治提出个人浅见,认为胎病的许许多多症状是互相关联的,应按“同病异治”和“异病同治”的辨证论治原则来处理较为恰当。因而根据临床实践经验,把它归纳分为五个类型。其中“血淤气滞”前贤未见阐明,但临床上却较为常见,且往往兼见于其它各型。


笔者从气血、脏腑、经络的关系来寻求其理法方药,通过实践检验,颇有效果。至于其中的白睛溢血和牙关紧急,与“内钓”的“眼内有红筋斑血”及“噤口”是否吻合,尚待考证。水平有限,经验不足,谬误之处,请前辈和同志们指正。






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