龙江中医药:五苓散对大便的双向调节作用

2019-07-09 15:46 来源:龙江中医药 浏览:210

五苓散对大便的双向调节作用

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I导读小便不利亦有因汗、下之后内亡津液而致者,不可强以五苓散利之?五苓散中药味何种剂量时化气行水作用最强?使用五苓散李老有自己的体会。(编辑/宁佳佳)

五苓散对大便的双向调节作用

作者/李培

 

一、用方心法

 

五苓散为医圣张仲景所创,见于《伤寒论》和《金匮要略》,历代医家都很重视对本方的研究,应用十分广泛:无论有无表证,只要辨证为气化不利,水湿内停,均可用本方加减余在临床中发现,用五苓散治疗泄泻便秘,具有很好的双向调节作用。

 

1、温阳化气,健脾止泻

 

有医家认为:五苓散的病机是气化不利,水津不布,凡水津亏损所致小便不利者,不能使用本方。如吴昆曰:小便不利亦有因汗、下之后内亡津液而致者,不可强以五苓散利之”针对这种观点,笔者就“泻下伤津,小便不利”能选用五苓散治疗的机理,谈谈自己的体会。

 

第一,五苓散证本身就存在损伤津液的因素:汗出伤津者,如“发汗后大汗出”(《伤寒论》71条),“发汗已"(《伤寒论》72条),“汗出而渴”(《伤寒论》73条),“中风发热,六七日不解而烦”(《伤寒论》74条,伤寒中风多有汗出,加之发热六七日不解必伤及津液);下而伤津者,如“本以下之,故心下痞”(《伤寒论》156条);病霍乱吐下伤津者,如(《伤寒论》386条,将五苓散用于霍乱病,尽管古代霍乱与现代霍乱不尽相同,但其吐泻并作,必定会引起津液不足)。皆以五苓散治之可为其佐证。

 

第二,从五苓散的药物组成来分析:一方面通过泽泻配伍健脾的白术、茯苓,既能健脾,促进水湿运化,又能增强利水渗湿的作用,通过分利法,实现了“利小便,以实大便”,也体现了张子和“陈莝去而肠胃洁”的治疗方法。如理血剂生化汤的治法是化瘀生新,依据是“瘀血不去,新血不生”;同样,用五苓散治疗泻后局部津液不足,可称为“浊液不去,新津不生”。


另一方面,方中的桂枝温阳化气,既能促进水津四布,又能恢复肾的气化作用而止泻,化气行水,润燥通便

 

2、化气行水,润燥通便


便秘一症,临床常见三种类型:一是肠胃积热,方用承气汤类;二是传导无力,用补中益气汤类;三是气化失司,水津不布,肠道失润而大便干结,用五苓散类。

 

用五苓散治疗便秘,尤其要注重询问患者的小便情况次数多不多,每次尿量多不多等。量次数多且尿少这一点十分重要,因为有的患者以便秘就诊,虽然存在小便不利的表现,但已经习以为常,或者认为小便不利与便秘没有关系。医生如果不问,患者是不会自己讲小便情况的。此外,还需注意患者的舌象,以提示水湿之象的淡胖舌为使用要点

 

二、验案举例

 

验案1


秦某,女,20岁。2002年3月10日就诊。两天前出现水样便,3-5次/日,伴有恶寒发热,体温36.9℃,背部冷汗出,黏滞不爽,口干欲饮,饮后欲吐,纳减,小便短少,舌淡胖苔薄白,脉浮。证属外感风寒,水蓄膀胱,气化不利。宣通化气,祛风散寒。

 

处方:泽泻25g 猪苓15g 茯苓15g 白术15g 桂枝10g   2剂,每日1剂,水煎服,日3次。嘱患者饮暖水以补津,少量频服。


 

服药1剂后,腹泻止,恶寒发热减轻。2剂后,诸症皆除,病愈。

 

按:本例辨证的着眼点在于:恶寒发热,小便短少,口干欲饮,饮后欲吐,舌淡胖。舌淡胖,乃因风寒表邪随经入腑,气化失司,水津不布之征象。用五苓散通阳化气,祛风散寒的同时,患者饮暖水以补津,少量频服,也是治疗的关键步骤。因服用五苓散行津布津的同时,多饮暖水,饮入之水不仅不会停积,反而会随饮随布,敷布周身,这正如补气宜配行气,补血常配活血的道理一样,在多饮水以补津的同时,配以五苓散化气行津,本例之收效与处方剂量是否严格按照张仲景原方剂量的比例有关:泽泻:猪苓:茯苓:白术:桂枝=5:3:3:3:2使用经方之秘在于剂量,相同的药味因剂量不同,则将组成功效不同的方剂。若辨证无误,经方之效与不效,就取决于药物剂量。笔者通过大量临床病例的观察,发现五苓散的剂量以仲景原量使用,化气行水的作用最强。

 

验案2


张某,女,49岁。2000年7月20日初诊。患者便秘6年,4~5日一行,先硬后溏,小便次数多,每次量少,无尿道灼热疼痛感,长期使用开塞露,停药则便秘,现四肢乏力,面色微黄,舌淡,脉缓。证属气化不利,肠道失润。治宜化气行水,润肠通便。

 

处方:泽泻25g 猪苓15g 茯苓15g 白术15g 桂枝10g    4剂,每日1剂,水煎服,1日3次。

 

二诊:服药1剂后,大便即解,一日大便两次,连服4剂后,便解通畅,每日1次,小便不利之症消失,再进2剂以资巩固。随访半年,停药后未再复发。

 

按:《素问?经脉别论》曰“水精四布,五经并行”,若气化不行,则浊阴留滞,津液不布,肠道失润,发为便秘小便量少,次数多,也为气化不利所致水湿停聚,清阳不能布于四肢和面部,故见四肢乏力,面色微黄。方用五苓散化气行水,水津四布,肠道得润,则大便通畅。

 

以上两案均用五苓散治疗,使截然不同的两种病证治愈,不仅体现了中医“治病必求于本”的治疗原则和“异病同治”的灵活性,也说明了本方具有“双向调节”作用。充分展现了经方一方治多病的临床价值,以及中医这种证状医学“异病同治”的方法论优势。然而这种治疗效果的重复,必须在坚持辨证论治,谨守病机的前提下,才能做到。



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