龙江中医药 :治疗肾脏疾病,猪苓汤使用机会很多

2019-05-23 16:48 来源:龙江中医药 浏览:269

治疗肾脏疾病,猪苓汤使用机会很多

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I导读用猪苓汤治肾病,大家比较熟悉的是黄煌老师的经验,四逆散合猪苓汤治疗泌尿系感染,本文陕西的杜雨茂先生分享了猪苓汤治疗各种肾病的经验。学习一下。(编辑/王超)

猪苓汤治疗肾脏疾病的经验

作者/杜雨茂


猪苓汤乃仲景为阴津亏损、水热互结证而设。阴津亏损、水热互结证是多种肾脏疾病的常见证候,故治疗肾脏疾病应用本方机会较多。据几十年来的临证所见,可谓其效卓著。然需师古而不泥,方可多用而不朽,现将笔者的应用经验谨述于下:


一、治疗慢性肾炎


临床上在慢性肾炎患者中,阴津亏损、水热互结证占较大比例,是慢性肾炎最常见的证候之一。究其原因与素体阴虚,湿热蕴结日久、长期应用激素和免疫抑制剂、滥用温阳利水药等因素有关。临床以水肿伴见眩晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热,舌红少苔或无苔,脉细数为辨证要点。治疗用猪苓汤合二至丸化裁。


猪苓汤有育阴清热利水作用;二至丸有滋补肝肾的作用,合用后补中有散,滋中有渗,且补而不滞,滋阴而不助湿,利尿而不伤阴,对慢性肾炎阴虚水停疗效较佳。


临床应用时,笔者亦常加生地,因生地既能养阴,又能清热,尤其可凉血止血,能切中慢性肾炎之病机。若兼皮肤瘀斑,局部刺痛,舌质紫暗或有瘀点,口唇紫暗等瘀血证者加生益母草、丹参、丹皮;若兼胸闷痰多、舌苔白腻等痰湿内胜者加姜半夏、陈皮;或兼面赤口苦、小便短赤、舌苔黄腻等湿热内蕴者加金钱草、连翘、石韦;若兼见外感,偏寒者加桂枝、炒白芍或荆芥、防风,偏热者加二花、连翘;若有肉眼血尿或镜下血尿者加小蓟、旱莲草、白茅根、炒蒲黄;若大量蛋白尿长期不去者加石韦、金樱子、芡实、莲须、白术。


我们按1977年北戴河肾炎座谈会《肾炎中医分型的初步方案》,通过103例慢性肾炎临床观察。结果:阴虚型53例,占51.46%;气虚型27例,占26.21%;阳虚型23例,占22.33%(其中27例气虚中兼阴虚者7例、53例阴虚中兼气虚者6例、23例阳虚中兼阴虚者6例)。对53例阴虚型患者用猪苓汤合二至丸化裁治疗的31例,结果:完全缓解15例;基本缓解13例,部分缓解1例,无效2例,临床有效率为93.55%。


病案举例:杨某,男,45岁。患慢性肾炎七年,反复不愈。来诊时眼睑浮肿,下肢凹陷性水肿,小便短少色黄,眩晕耳鸣,腰膝酸困,五心烦热,劳累后尤甚,夜间口干,舌红少苔,脉细数。实验室检查:尿常规:蛋白(++),上皮细胞少许,红细胞(+)。


诊断:慢性肾炎,证系肾阴亏虚,水热互结。


处方:猪苓15克,泽泻15克,茯苓15克,滑石30克,阿胶10克(另包,烊化),生地15克,旱莲草10克,女贞子15克,石韦30克,小蓟15克,白茅根30克。水煎服,日1剂。服药7剂后水肿消退;15剂后尿蛋白转阴,红细胞消失;30剂后诸症消失,实验室检查指标全部正常。


二、治疗肾病综合征


肾病综合征多由肾小球肾炎、肾小球肾病等引起,以大量蛋白尿、低蛋白血症,高脂血症及不同程度的水肿为临床特点。笔者认为:本病以肾虚(阴、阳)为本,精微不固、水湿泛滥、肝阳升动、湿热蕴结为标,临床上阴虚水停是本病常见证候之一。


治疗用猪苓汤合六味地黄汤化裁,以滋补肾阴、利水消肿。若水肿重者宜先消其水,继益其阴,先用猪苓汤加车前子、冬瓜皮以育阴利水消肿,继用六味地黄汤以滋补肾阴善其后;若见大量蛋白尿者加石韦、芡实;若低蛋白血症突出者加鹿角胶、赤小豆;若血脂过高者加焦山楂、炒薏苡仁。


我们对猪苓汤合六味地黄汤以大鼠氨基核苷肾病模型进行实验研究,通过有关理化检验、电镜观察等系列指标动态观察,结果表明,该方对大鼠氨基核苷肾病有肯定疗效,能明显地降低尿蛋白,降低血清胆固醇,升高血清白蛋白及总蛋白,利尿消肿等作用,并能提高细胞免疫功能、明显改善足突融合,同时能防治激素对肾上腺的抑制作用。


病案举例:陈某,男,28岁。患肾病综合征九年,久治未愈。来诊时,全身水肿,腰膝酸软,眩晕耳鸣,心烦口干,遗精,头昏,舌嫩红少苔,脉细数。实验室检查:尿常规:蛋白(+++)红细胞(+),上皮细胞少许;血液生化检查:总蛋白38g/L、白蛋白16g/L、球蛋白22g/L,总胆固醇8.32mmol/L,甘油三酯1.76mmol/L,β-脂蛋白1120mg/dL,尿素氮12.495mmol/L,血肌酐265.2mmol/L。


诊断:肾病综合征,证系肾阴亏虚、水热互结。


处方:猪苓15克,泽泻15克,茯苓10克,滑石20克,阿胶10克(另包,烊化),生地15克,山萸肉10克,丹皮10克,生山药30克,车前子30克(另包,包煎),冬瓜皮30克,赤小豆30克,焦山楂30克,石韦30克,芡实10克。水煎服,日1剂。上方服6剂后水肿开始好转。继服18剂,水肿完全消失。实验室各项指标好转。继以上方加减服用8个月,临床痊愈。随访两年,一切正常。


三、治疗慢性肾盂肾炎


慢性肾盂肾炎临床症状可有可无,在急性发作时,以尿路刺激症状为主,可有轻度发热,腹痛及肾区叩击痛等。部分患者可无尿路刺激症状,而以长期低热、血压增高、间断性血尿、贫血、水肿等为主要表现。本病多见于中医淋证、腰痛、虚劳等疾病。临床上以阴虚,气阴两虚合并湿热证最为常见。治疗本病,阴虚合并湿热者用猪苓汤加味,气阴两虚合并湿热者用猪苓汤合四君子汤化裁。若偏于阴虚,症见手足心热,夜寐不安者加生地、女贞子、知母;若气虚明显,症见疲乏无力,懒言嗜睡者加黄芪以扶助正气;若兼有瘀血,舌质紫暗或有瘀斑者加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀;若湿热下注者加石韦、瞿麦、萹蓄以清利湿热;若脓球多者加蛇舌草、败酱草、蒲公英以清热解毒。


我们通过100例慢性肾盂肾炎临床观察,其中阴虚型32例,气阴两虚型53例,阳虚型15例。各型均不同程度合并湿热、瘀血或水湿。在用猪苓汤加减治疗的85例中,结果治愈58例,好转27例,无一例无效。


病案举例:张某,女,33岁。三年前曾因急性肾盂肾炎住院治疗,此后每年有几次急性发作,一周前又突然出现恶寒,继而发热口干,尿频尿急等症,某医院用青霉素治疗一周,恶寒发热控制,但尿频尿急等症不见好转。来诊时尿频尿急、量少色混、排尿时尿道灼热,右肾区叩击痛,手足心热,舌嫩红少津苔薄黄,脉细数。实验室检查:尿常规:脓球(+++),上皮细胞(++)红细胞(+)。尿培养:葡萄球菌生长。


诊断:慢性肾盂肾炎急性发作,证系湿热下注、肾阴虚弱。


处方:猪苓15克,泽泻10克,茯苓15克,滑石30克,阿胶10克(另包,烊化),生地15克,蛇舌草30克,石韦30克,瞿麦30克,萹蓄30克,生甘草10克。水煎服,日1剂。服药3剂,诸症显著减轻。继服6剂,诸症基本消失。后以猪苓汤为基础,随证加减服用约60剂,痊愈,随访3年无复发。


四、治疗慢性肾功能衰竭


慢性肾功能衰竭单纯阴虚、水热互结证非常少见,而阴阳两亏、湿浊中阻则非常多见。对此证型,笔者常用猪苓汤合真武汤化裁治疗。意取血肉有情之阿胶和白芍滋阴养血;用熟附片温壮肾阳;用白术、茯苓健脾和中、渗湿化浊;用泽泻、猪苓、滑石导湿浊从小便排出。若湿浊犯胃者可合用黄连温胆汤;若脾虚纳呆便溏者可配服香砂六君子丸;若心气阴不足,心慌气短者可配服生脉饮;若易感冒者可合用玉屏风散;若肾虚不固,遗精盗汗者可加龙骨、牡蛎以潜阳固涩;若尿素氮高者可加生川军、晚蚕砂以通腑去浊;若见肾性贫血者可加熟地、当归以养精血。


我们为证实猪苓汤合真武汤化裁方治疗慢性肾功能衰竭的作用,以腺嘌呤慢性肾衰大鼠模型,通过血肌酐、尿素氮、血浆游离氨基酸、病理解剖及切片光镜等指标的动态观察,结果表明:该方对腺嘌呤慢性肾衰大鼠有肯定疗效,其作用分别优于包醛氧淀粉、温脾汤及单用大黄灌肠。该方有明显改善模型动物的饮水量、摄食量;降低尿素氮、血肌酐;增加尿比重;纠正和改善电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调及氨基酸代谢异常;拮抗腺嘌呤代谢产物沉积;减轻毒物对肾小管的损害等作用。与临床观察结果基本一致。


病案举例:曹某,女,45岁。患慢性肾炎10年,发现慢性肾衰1年。来诊时,腰部酸困疼痛,胸闷,呕恶,食欲差,倦怠乏力,眩晕耳鸣,心烦少闷,舌淡红苔薄黄少津,脉沉细数无力。实验室检查:尿常规:蛋白(+)白细胞少许;血液生化:肌酐:371.28mmol/L,尿素氮16.065mmol/L,CO2结合力为18.6mmol/L。诊断:①慢性肾功能衰竭;②慢性肾炎。证系气阴两虚、湿浊中阻。处方:猪苓15克,泽泻12克,茯苓20克,滑石20克,太子参20克,生川军10克(另包,后下),晚蚕砂10克,生地12克,砂仁10克。水煎服,日1剂。服6剂后自觉症状好转,继以上方加减服用24剂,查尿素氮5.89mmol/L,CO2CP 26.14mmol/L除有因乏感外,余无明显不适。后继以调补气阴治其本2个月,至今两年余,多次复查肾功能均正常。


五、小结


猪苓汤为笔者常用治肾脏疾病主方之一,无论何种肾脏疾病,只要其证系阴虚,水热互结均可选用;但宜师古而不泥,据证而变通,如是则才能效宏力著,不失仲景之旨。


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