广东省中医院:封面?|马兜铃酸致肝癌?临床中药师:理性解读科研成果,助力中药合理使用

2017-10-28 19:20 来源:广东省中医院 浏览:150

 2017-10-28 广东省中医院 广东省中医院

近日,国际医学期刊《Science Translation Medicine》上发表的一篇探讨肝癌与马兜铃酸关系的论文,引起了广泛的关注。研究者基于既往马兜铃酸处理的体外培养细胞进行基因测序得到的基因突变特征,分析了包含中国台湾、大陆、韩国、东南亚及欧美的1400个肝癌患者肿瘤样本,结果发现亚洲肝癌标本较欧美高比例发现“马兜铃酸特有的基因突变指纹”,提出亚洲肝癌可能与马兜铃酸暴露相关。围绕这篇文章,一些评论和解读在网络朋友圈上流传,某些媒体甚至提出要全盘否定中医药。


图片来源:Science Translational Medicine

为还原事件真相,广东省中医院临床药师团队通过全面分析,也对此提出了我们的看法:


1. 网络热传的撰文中,“马兜铃酸特有的基因突变指纹”在肝癌样本的发现具有重要意义,“指纹”具有身份识别的意义,但分析原文实验后发现其并未证明该文所指基因突变特征为马兜铃酸所独有,其他致突变物质或因素是否可能具有该基因突变特征并未排除,由此推断肝癌出现该基因突变特征即为马兜铃酸所致并不严谨,按原文所言,只能作出可能与马兜铃酸相关的推测,而不能最终论断。如该文结论中亚洲人群该基因突变特征比例远高于欧美人群比例是否为人种差异或饮食结构差异等因素导致文章并未有任何证明或讨论。因此,一些评论如“亚洲大批肝癌和马兜铃酸有关”有断章取义之嫌。

2. 马兜铃酸的毒性事件并非新鲜事,早在十几年前已明确该成分可引起肾脏损害。2005年版《中国药典》即取消了关木通、广防己、青木香三个品种。2010年版《中国药典》对于含马兜铃酸类成分的“马兜铃”、“天仙藤”、“细辛”等中药,在使用注意项也增加了“本品含马兜铃酸,可引起肾脏损害等不良反应;儿童及老年人慎用;孕妇、婴幼儿及肾功能不全者慎用。”的警示,并在含量测定中明确“含马兜铃酸I不得过0.001%”。

3. 综上,我们认为,科学研究是对现实世界的有益探索,我们既不能过度解读科研数据与成果,也必须重视科学研究提出的研究推论。药品不良反应是药品的固有特性,无论中药或西药,任何药品均可能产生不良反应,安全性是药品应用于临床的首要原则,随着药物研究的不断深入,我们需要通过实施一定的规范来趋利避害。中药是一种天然药物,是具有成百上千化学成分的杂合体,而中医复方用药的特点又更增加了中医药化学研究的复杂性。如包括西药的所有药物的临床使用研究一样,中药的使用需要全世界的研究工作者共同来关注和规范,只有这样,才能真正利用现代科技成果,传承和发展中医药,让中医药更好地为人类健康服务。

中药的毒性自古就有描述。先秦时期,人们认为药即为毒,先秦《周礼·天官冢宰》:“医师掌医之政令,聚毒药以供医事。”《黄帝内经》:“当今之世,必齐毒药攻其中,鑱(音蝉chan)石、针艾治其外。”后来,人们将中药毒性缩小为药之偏性,《黄帝内经》:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九;谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”如今,毒性一般指药物的毒副作用。《神农本草经》记载“药有酸、咸、甘、苦、辛五味,又有寒、热、温、凉四气,及有毒无毒。”

二十世纪初,西方医学传入中国,化学药物开始进入普通百姓家庭。随着药品的不断上市及人们的普遍应用,“沙利度胺致海豹婴”、“氨基糖苷类药物致耳聋”等一系列化学药物引起的严重不良反应事件逐渐引起了人们的广泛关注,于是,坊间开始流传:“中药纯天然,无毒副作用。”

然而,此“无毒”非彼无毒。

中药的应用也须遵循一定的规范和法则。

中药采收时节须规范。不同的生长发育阶段,植物中的化学积累是不同的,甚至区别很大。如人参以6-7年采收其人参总皂苷含量最高;金银花、槐花、辛夷在含苞欲放时采摘花蕾;红花宜于花冠由黄色变橙红色时采等。

中药用药品种须规范。《中华人民共和国药典》及各省中药材标准对我们常用中药材的科属、品种、用药部位、性状等均进行了详细的描述和规范。如《中华人民共和国药典》规定柴胡须使用伞形科植物柴胡(习称北柴胡)或狭叶柴胡(习称南柴胡)的干燥根。据报道在东北地区就曾出现使用大叶柴胡冒充北柴胡,其根及茎均有毒,服用后可导致恶心呕吐、阵发性抽搐、角弓反张等不良反应。

中药用药部位须规范。中药通过长期的实践筛选出一定的药用部位。不同的药用部位,不仅存在药效的差异,并可能存在一定的毒副作用。如麻黄我们使用的是草麻黄、中麻黄或木贼麻黄的干燥草质茎,其性辛、微苦、温,具有发汗散寒,宣肺平喘,利水消肿的作用,而麻黄根则使用的是草麻黄或中麻黄的干燥根和根茎,其性甘、涩、平,具有固表止汗的作用。又如细辛,我们使用的是北细辛、汉城细辛或华细辛的干燥根和根茎,如果使用全草,则可能产生较大的毒副作用。

中药炮制须规范。中药材在成为临床使用的中药饮片前须经过一定规程的炮制,从而起洁净、增效、减毒等作用。如麻黄,生用则发汗解表,蜜糖炙用则止咳平喘。又如朱砂,其主要成分为硫化汞,我们在使用前须水飞成红色细粉,若用球磨机研磨则可能有游离汞产生,细粉呈黑色,毒性增强。

中药选用须规范。中药是指以中医药理论为指导,有着独特的理论体系和应用形式,用于预防和治疗疾病并具有康复与保健作用的天然药物及其加工代用品。中药使用必须辩证施治。如栀子,性苦寒,常用于热病烦闷、湿热黄疸、血热吐衄、疮疡肿毒等,具有泻火除烦、清热利湿、凉血解毒、消肿止痛的作用。而对于脾虚便溏的患者则不宜使用,容易苦寒伤胃。又如麻黄,性辛、微苦、温,用于风寒感冒、咳嗽气喘、风水水肿,具有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿的作用,由于其发散力强,对于表虚自汗、阴虚盗汗、虚喘则当慎用。如日本不顾证型长期使用小柴胡汤导致患者间质性肺炎的“小柴胡汤事件”。

中药煎煮须规范。中药应按照一定的煎煮火候及时间进行。如解表药及芳香性药物宜武火迅速煮沸再改文火煎煮;有效成分不易煎出的矿物药、贝壳类、甲壳类药及补益药,宜文火久煎;而部分毒性中药则常需久煎。如附子,其含有双酯型生物碱,应煎煮1-2小时,研究发现久煎可使有毒的双酯型生物碱降解成无毒的单酯型生物碱,从而大大降低其毒性。

中药使用剂量疗程须规范。中药是药品的一种,具有其既定的剂量和使用疗程。《中国药典》及《临床用药须知》均对中药剂量进行了限制。中医讲究中病即止,例如治疗外感风寒虚症的桂枝汤,《伤寒论》原文就记载“若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂”。国外之所以频频传出中药的安全性事件,原因之一也是由于中药在当地作为膳食补充剂等不顾疗程而长时间使用的后果,如比利时妇女长期非辩证使用含广防己的减肥丸导致肾损事件。

此外,还有中药的服用方法等等都需要在中医药理论指导下规范实施。对中药的毒副作用,国家近年来从临床到学术研究都高度重视。科技部、国家中医药管理局今年5月发布的《“十三五”中医药科技创新专项规划》中,明确指出要“突破中药及其注射剂安全性评价关键技术,建立中药毒性物质和致敏物质等相关数据库”,并提出要“明确200-300种常用中药的潜在毒性物质和机制,建立潜在毒性物质相关数据库”。2016年,综合临床、毒理、药学专家共识,出台中草药相关肝损伤临床诊治指南,成为指导安全用药的行业标准。同年,中华中医药学会中药临床药师培训基地也正式成立,促进中药合理应用的中药临床药学工作正全面铺开。

科学研究是推动社会发展的有益探索,我们既要理性解读科研成果,也要正视传统中医药的不足,任何漠视科研探索和矫枉过正一刀切都不是我们应有的态度,只有充分利用好现代科技,不断地规范中药的使用,才能真正地继承和发展中医药,让中医药更好地服务于人类健康!


供稿:广东省中医院临床药师团队

片来源于网络、菠萝因子公众号

编辑:查冠琳 

责编:宋莉萍

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